Arthrose und ihre Behandlung (Teil 2)

 

Selbst kleine Knorpelschäden  führen im Laufe der Zeit zu einer fortschreitenden Arthrose, daher ist eine frühzeitige Behandlung sinnvoll. Eine besondere Art der Knorpelschädigung ist die Osteochondrosis dissecans (OCD), die als multifaktorielle Erkrankung angesehen wird. Viele Autoren vermuten eine genetische Prädisposition, da die OCD bei einigen Rassen (Deutsche Dogge, Deutscher Schäferhund, Rottweiler u.A) vermehrt auftritt (GRØNDALEN 1979;OLSON et al. 1980; GUTBROD u. LANGGUTH 1987; SLATER et al. 1991;MONTGOMERY et al. 1994; WEINSTEIN et al. 1995).

Hier sei nochmals darauf hingewiesen, daß eine übermäßige Kalziumzufuhr in der Wachstumsphase eine bedeutende Rolle spielt (OLSSON 1993; ZENTEK u. NOLTE 1995; RICHARDSON u. ZENTEK 1998).

Bei der OCD  tritt eine lokale Verdickung des Gelenkknorpels auf. Da der Knorpel aber durch die Gelenkschmiere ernährt wird, reicht diese Diffusion nicht mehr bis zur Knorpelbasis und die tieferen Schichten sterben ab.Der darunter liegende Knochen wird freigelegt und erfährt eine zunehmende Schädigung, was zu entzündlichen Reaktionen führt und auch schmerzhaft ist. (OLSON et al. 1980; PARÉ et al. 1986; FAYOLLE et al. 1987). Handelt es sich „nur“ um einen Knorpeldefekt, so spricht man von einem chondralen (knorpeligen Defekt) ist allerdings der Knochen darunter mitbeteiligt, nennt man dies einen  osteochondralen Defekt (Knochen-Knorpel Defekt).

Warum ist das wichtig?

Knorpel hat nur wenige Gefäße und daher eine minimale Durchblutung, auch fehlen Zellen um den Defekt oder die Risse selbstständig zu reparieren.

Daher werden reine Knorpelverletzungen weiterhin bestehen, im Gegenteil sie werden zunehmend größer und reißen als Knorpelteile ab, reizen dann das Gelenk und können dann als freie Gelenkkörper (Gelenkmäuse) die Gelenkbeweglichkeit so beeinträchtigen können, dass es zu einer Gelenksperre kommt.  

Bei Knorpeldefekten mit Knochenverletzung kommt es dagegen zu einer eingeschränkten Knorpelheilung.Der Knochendefekt führt zu einer lokalen Blutung mit Einsprossung von Blutgefäßen und Einlagerung von Knochenmarkstammzellen, Diese differenzieren sich einerseits zu Osteoblasten(Knochenaufbauzellen) andererseits zu Chondroplasten(Knorpelaufbauzellen) Das entstehende  Granulationsgewebe wandelt sich in Faserknorpel um.Dieser ist aber leider nicht so belastbar wie der Originalknorpel.

Beide Arten von Knorpelschädigung zeigen auch den zukünftigen Weg der Therapie. Zum Einen die Selbstheilung der Gewebe zu unterstützen und zum Anderen  Gewebe zu transplantieren damit neuer Knorpel gebildet wird und  sich dieser dann mit dem alten umliegenden Knorpel verwächst.Allerdings  ist dies bisher nur unzureichend erreicht worden.

 

Nicht operative Behandlung:

 

HYALURONSÄURE

ein wichtiger Bestandteil der Gelenkflüssigkeit  ist ein zuckerartiges Molekül, auch Polysaccharid genannt.  Es wird von den Zellen der Gelenkschleimhaut gebildet und  schmiert den Knorpelbelag. Je nach benutztem Präparat, was in das Gelenk gespritzt wird,  finden sich unterschiedliche Schmiereigenschaften (Viskoelastizität) verbunden mit  einer entzündungshemmenden Wirkung. Hyaloronsäure wurde/wird aus Hahnenkämmen gewonnen,durch die Eiweißkomponenten besteht die Gefahr von Überempfindlichkeitsreaktionen,die durch die neuere enzymatische Herstellung reduziert wird..An den Gelenken kann es nach der Injektion zu Schmerzen, Wärme, Rötungen und Schwellungen mit Gelenkergüssen kommen.

 

Chondroitinsulfat

Chondroitinsulfat ist einer der Hauptbestandteile der Knorpelgrundsubstanz und unterstützt diese gegen Kompression bei Belastung

 Dieser  zuckerhaltige Stoff hemmt die Tätigkeit der knorpelabbauenden Enzyme Die Zufuhr von Chondroitinsulfat soll die Knorpelgrundsubstanzsynthese fördern und den Knorpel widerstandsfähiger machen. Diese  Chondroprotektiva werden oral genommen,in der Regel als Kur ber ettwa 3 Monate und dies dann ein- bis zweimal pro Jahr.  Damit eine Behandlung mit Chondroitinsulfat sinnvoll ist, muss reaktionsfähiger Knorpel vorhanden sein. Über die Bioverfügbarkeit liegen allerdings keine verlässlichen Daten vor.

 Meist wird dieses Nahrungsergänzungsmittel mit Glucosamin kombiniert. Dabei ist diese 2-Amino-2-desoxy-α/β-D-glucopyranose (bitte auswendig lernen!) ein Zuckerabkömmling.Man sagt dieser Kombination einen Gelenkschutz und Schmerzlindernde Wirkung zu. Jedoch fand man bei einer  multizentrischen, placebokontrollierten, sechs Monate dauernde Blindstudie zur Wirksamkeit von Chondroitin und Glucosamin bei Arthrose des Knies, keinen statistisch signifikanten Effekt auf die Symptome der Arthrose (Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O'Dell JR, Hooper MM, Bradley JD, Bingham CO 3rd, Weisman MH, Jackson CG, Lane NE, Cush JJ, Moreland LW, Schumacher HR Jr, Oddis CV, Wolfe F, Molitor JA, Yocum DE, Schnitzer TJ, Furst DE, Sawitzke AD, Shi H, Brandt KD, Moskowitz RW, Williams HJ: Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. In: New Engl J Med. 354, Nr. 8, 2006, S. 795–808.PMID 16495392. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S.: Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis.. In: BMJ. 2010.PMID 20847017 .

Diese medikamentöse Behandlung kann man noch mit physiotherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Durchblutung des Gelenkes (nicht des Knorpels), der Gelenkbeweglichkeit und der Muskelstabilisierung unterstützen. Hier sind zu erwähnen Ultraschall, Rotlicht, Elektrotherapie,Massagen und Krankengymnastik.

Das operative Vorgehen ist uns aus der Humanmedizin bekannt. Der Eingriff mit dem geringsten Aufwand und der kürzesten Nachbehandlung ist die Arthroskopie oder Gelenkspiegelung.Durch den direkten Blickkontakt und die mechanische Prüfung des Gewebes kann man gezielt therapeutisch eingreifen, z.B. Menisken entfernen, aufgerauhten Knorpel glätten oder lose Teile entfernen.Eine sogenannte Wundtoilette (Debridement) kombiniert mit einer intensiven Spülung (Lavage) werden bei kleinen Defekten durchgeführt, haben aber nur  geringe Auswirkungen.

Bei größeren Defekten wird das Wachstum von Faserknorpel stimuliert, damit dieser den freiliegenden Knochen abdeckt. Hierbei wird während der Arthroskopie der defekte Restknorpel bis auf den Knochen entfernt und dann dieser Knochen auf unterschiedliche Weise durchlöchert.(GILL u. MACGILLIVRAY 2001; STEADMAN et al. 2003; FREEDMAN et al.2004).Es kommt dann zu kleinen Knochenblutungen und wie schon oben erwähnt, können die einwandernden Zellen sich verändern und diesen Faserknorpel bilden.Diese Knochenverletzung kann man mit feinen Bohrern erreichen (Pridiebohrung) oder mit nadelartigen Instrumenten (Mikrofrakturen).Bei einer Abrasio wird die harte Sklerosierungszone des Knochenaussenbezirkes entfernt und aus dem sich bildenden Blutgerinnsel generiert sich dann der Knorpel.

Eine andere operative Variante besteht in der osteochondralen autologen Transplantation.

d.h. es werden mittelgroße Knorpeldefekte durch zylindrige Knochen-Knorpelstanzen ersetzt. Entnommen werden diese aus einem wenig belastenden Gebiet des Gelenkes. Man nimmt mit einer Stanze den defekten Knorpel und das darunterliegende Knochenstück heraus, ähnlich wie bei einem Brandloch in einem Teppichboden. Mit der gleichen Stanze wird im gesunden Knorpelareal ebenfalls ein Knorpel-Knochenzylinder ausgelöst und in den Defekt implantiert, so passen natürlich die Knorpelteile ideal in den Defekt. Wird diese Methode mit mehreren Zylindern durchgeführt, spricht man von einer Mosaikplastik. Da es eigenes vitales Gewebe ist, heilt es sehr gut ein und führt zu einem recht zufriedenstellenden Ergebnis.Nachteil: Es wird eine zusätzliche Verletzung gesetzt und die Lücken bei einer Mosaikplastik behindern die Heilung.

Es gibt noch weitere Verfahren wie z.B. Knorpeltransplantationen oder Knochenhautabdeckungen,aber diese sind noch nicht für den routinemäßigen Eingriff geeignet.                                                                                                                                                                                                                                                        Pridie-Bohrung  -->

Sollten auch diese Behandlungen keinen Erfolg zeigen, bleibt nur noch bei Hüft und Kniearthrosen der Totalendoprothetische Ersatz (TEP)übrig. (Siehe Arthrose Teil 3)

 

Geschrieben Wolfgang Kirst